９月議会は（１）発達障害児の支援について（２）特別支援教育について（３）障害者の就労について（４）新型インフルエンザ対策ついてー質問しました。
「発達障害児の支援について」では、早期支援に結びつけるための５歳児健診について船橋市での導入可能性、当面の方策として巡回相談の充実、特に保護者へのアプローチという観点から質問と提案を行いました。

□悉皆の５歳児健診は困難

つのだ： 軽度な発達障害の気づきが就学後の場合、学校不適応や心身症など２次的な不適応の状態や障害に陥っていることが少なくないことから、予防のためにも早期の発見の重要性が指摘されている。そのためのひとつの方策として特にAD/HDやHFPPD（高機能広範性発達障害）の幼児では３歳児検診の後、保育園や幼稚園など集団生活に入ってから「集団行動がとれない」「自分勝手な行動が多い」など急激に様々な特徴が見えてくることから、この時期、５歳の時点での健診や相談の実施が必要だといわれている。国も発達障害児の早期支援のために５歳児健診が重要だといっている。
５歳児健診を本市で行おうとした場合、新たに確保しなければならない専門職などの人員、時間、費用はどの程度になるのか？具体的に検討されているようでしたら伺っておきたいと思います。

答弁：船橋市で５歳児健診を実施するとしたら５歳児の人口５５１１人で積算すると、年間２２０回実施することとなり、医師・保健師等の報償費は約１２９０万円必要となり、常勤の職員も保健師をはじめ６人の増員が必要になる。また、小児科医師の不足により１歳６ヶ月児健診や３歳児健診の内科診察については個別健診となっている現状から協力医師の確保が非常に難しく、母子保健として悉皆の５歳児健診を実施することは困難と考える。

◇５歳児健診が困難ならば、相談業務の充実が必要だが、その際、保護者へのアプローチは？
つのだ： 本人のために効果的な支援に結びつけるために大切なことは「保護者が発達障害に気づく」ということで、子どもの様子に「何か変」という思いを抱いている保護者が家庭での生活を含め子どものために、どのように接すればよいのかを考え実際に行動に移すように手助けする、その契機とするのがまさに５歳児検診の目的で、健診の結果は３歳児健診など他の健診と同様、保護者にもお知らせされる。５歳児健診の目的は２次的な不適応に陥る前に効果的な支援を提供するための前提となる「気づき」の前倒しにある。そしてそれは指導する現場の側のみならず保護者も含めて子どもの発達特性とそれに対する対処法について認識が備わった状態、即ち保護者も含めて子どもに真正面から向き合っている状態にできる限り早期に持っていく必要があるとの観点から提唱されているもの。この点について本市の巡回相談では療育や発達相談センター等への相談への方向付けのために、保護者に対してはどのようなアプローチをしているのか。

答弁：「障害の受容」への働きかけについては、専門的な療育支援ばかりでなく、日々の生活のなかで行われることが重要と考える。通っている園の保育士や幼稚園の教諭の役割も重要であり、こども発達相談センターでは、保育士等からのご相談にも応じながら、一緒に考えたり、アドバイスをしながら保護者のかたがお子さんとしっかり向き合えるような支援を行っていきたい。
つのだ：・保護者に対する姿勢について船橋の現状は、現場の方々は腰が引けている、療育支援課も腰が引けている。難しいのは分かる。ただ、難しいというばかりで問題を先送りし、学校に上がったらあとは教育委員会にお任せということでは困る。いつ保護者に話すのか、それはケースバイケースでマニュアル化することなどできないが、少なくとも保護者の状況から考えて就学前に話をすることは難しい、就学後にタイミングをみて話して欲しいといった連係は教育委員会との間でさらに密にしてもらいたい。それから障害告知後の具体的な専門的援助の提供のために療育センターを一日も早く作ることを求める。

◇平成２１年度予算に反映された主張◇
■発達障害児の早期支援へ専門家チーム
AD/HDや学習障害（LD）などの発達障害児に対する早期支援の必要性が指摘されていますが、小学校就学前の幼稚園や保育園に在園する児童に対する支 援や専門機関との連係はほとんど行われていない状況でした。このため、、臨床心理士、言語聴覚士、理学療法士など専門職による幼稚園等への巡回支援の実施 を議会で主張。この結果、今年度から専門職による巡回チームを編成、希望する園に対して支援を行ってゆくことになりました。
発達障害児に対する支援については、就学前から小学校に上がった後まで一貫した支援が重要なことから、今議会でも関係機関の一層の連係や本人とともに保護者に対する支援の充実についても訴えました。

■妊婦健診１４回分を無料に

妊婦健診は通常、出産までに１２～１４回程度受ける必要があるといわれますが、保険がきかないため、経済的な負担感は大きなものがあります。ま た、産婦人科の”たらい回し”の問題ではかかりつけ病院がない、即ち病院で妊婦健診を受けていない場合に起こるケースが大半ということも踏まえ子育て支援 の一環として無料化の拡大を議会で訴えてきました。この結果、昨年４月からそれまで２回分だけだった妊婦健診の無料化が５回に拡大。さらに今年４月からは １４回分の無料化が実現しました。

■小中学校の耐震化が加速
中国の大地震直後の昨年５月、公明党の太田昭宏代表が福田首相（当時）に、耐震化事業への国の補助拡大を要請してから大きく動き出した学校施設の耐震化事業。
それまで耐震化が遅々として進まなかった船橋でも国の動向を踏まえ積極的に対策を進めるよう主張してきました。２１年度は前年度補正予算分も含め、１４ の小中学校で工事を実施するとともに、飯山満南小、若松小、坪井中などで耐震工事のための設計に入るなど急ピッチで事業が進められます。

つのだ： 医療センターの改革プランを踏まえて伺いたい。プランにおいて健全経営に向けての取り組みとして、市直営病院としての位置づけを維持する方針を明確にし、病院スタッフに安心して経営改革に当たることができるようにするために、早期の全部適用が必要ということから今議会に全部適用のための条例改正が提案されている。全部適用後に職員に期待することとしてプランでは「公務員として引き続き、地域医療の中核を担う使命・役割を果たしていけるよう、病院事業管理者のもと、スタッフ全員が病院の経営状況を正確に理解し、経営改革の具体的目標、実現に至までのプロセス等について共通の理解を持ち、一人一人が経営意識をもって病院内の活性化、魅力ある病院作り等に取組むことを強く期待する」云々としているが、これまでも経営改革の取り組みは行われてきたと思う。病院スタッフの経営改革への意識という点で具体的に現状の課題をどのように捉え、全部適用後にどのように変革してゆこうと考えているのか伺いたい。

 

医療センター事務局長：医療センターの経営における現状の課題としては（１）経営責任が必ずしも明確でなかった（２）院内を含む意思決定が迅速に行われていなかった（３）職員のコスト意識が希薄であった—ことが挙げられる。全部適用に移行することにより。事業管理者が病院経営の責任者となり、責任と権限が今まで以上に明確になる。
これまでの病院内での意思決定は、院長を中心とした管理会議において決定し、これを受けて事務局が市の関係部局と協議を行い、最終的な意思決定を行うというプロセスが多くあった。これからは、病院事業に精通している事業管理者が最終的な意思決定を行うことになり、院内でのコンセンサスが得やすくなるなど、変化する医療環境や２年に１度の診療報酬改定に、迅速かつ効果的に対応できる。
また、職員が経営に参加する意識を醸成させるためには、職員の目的意識や情報の共有化が特に重要となる。まずは、的確な経営分析を行い、経営状況に関する情報を院内広報や研修会により情報発信を行い、全職員が病院の経営状況を知り得る体制を整備して行く。
さらに、職員が積極的に患者サービスの向上への取り組みや経営改善策など提案できる制度を導入するなど、職員全員が医療サービスの向上と経営改善に取組んでゆく環境を作って行きたい。

☆質問の終わりに☆
私自身は、医療センターの体質を改善することは並大抵の努力ではできない、と思っています。
船橋市立医療センターの経営改善のために当面は地方公営企業法全部適用を目指すべきというのが専門家の結論でした。では、全部適用によって医療センターの経営は本当に改善するのか？同規模の１０病院程度の比較を試みましたが、うまくいっているところは皆無。唯一、経営状況の良い長崎市立市民病院も全部適用によって経営が改善したわけではなく、それ以前、全部適用前に院長のリーダーシップによって危機を脱していました。
かつてない自治体病院受難の時代にあって、求められるのは、一部適用から全部適用への形式的な制度の見直しではなく、これまでは「経営」を考えずともやってゆけた病院職員の意識を変革し、組織一丸となって改革に取組む気運を醸成できるリーダーを確保できるかどうか、それに加えて首長の理解、議会の理解が改革の正否のカギを握るというのが、とりあえずの結論です。
特に医療センターの場合は、これまで、どう転んでも赤字にならない、といっては語弊があるかもしれませんが、他の自治体病院に比べ手厚い一般会計からの繰入に守られてきたところがあります。
そこから、職員一丸となって改革に取組まねばならないとなった。改革の正否を握るのは、何よりも幹部職員が目標に向かって一丸となって取組めるか否かにかかっていると思います。
管理者には本当にご苦労様ですが、目標達成に向け病院職員全員が今まで以上に、よりよい医療センター作りに邁進する環境づくりに取組まれることを要望しました。

質問に対する答弁を踏まえて、今後の療育支援についての要望…

つのだ：就学前の発達障害児を含む気になる子どもの実態について、本市の幼稚園、保育園への実態調査では3.3％程度いるとのこと。もとよりこの調査は現場の教諭、保育士の主観によるところが大きいため、直ちに発達障害児の実態を表す数字だということはできないが、気になるのは調査結果の中でも示され、私自身現場の声を伺う中で多く耳にしたことは、「気になる子」は年々増えているということだ。

いずれにしても、幼稚園を含めた現場への巡回支援がこれから本格的に実施されるなかで、「気になる子」「支援を必要とする子」の実態が明らかになってくると思う。
そのうえで就学前の子どもに対する支援のあり方がこれから検討されてくるものと思うが、是非とも実態の把握を急ぎ、支援の必要な子どもに対しては早期に支援が講じられるよう積極的な取り組みを要望する。そのために必要な人材の確保について優先的に配慮して頂きたい。

（医療センターに）
つのだ：医療センターに（優秀な）児童精神科医を招聘していただきたい。自治体が発達障害児への支援を行っていくうえで医療との連携は不可欠である。自治体病院の経営環境が悪化し、特に都市部の自治体病院がなぜ自治体病院であり続けなければならないのか、その説明が強く求められているなかで、その一つの答えにもなるとも考える。難しいことは承知の上でぜひとも招聘に動いて頂きたいがいかがか。

健康福祉局長：専門医の数が少なく難しいが、医療センターとも相談して行きたい。

３月議会で療育支援と特別支援教育について質問した背景にはこれまで市内の教育現場等を訪ねて、私なりに受け止めた問題点を議会で取り上げるとともに、少しでも支援施策が前進するよう提案をさせて頂きました。今回質問を行なった背景として、現場へ足を運んでの調査以外に、長くアメリカで発達障害児のための教育コーディネータを務められた方のお話も私自身大いに参考になりました。この機会に話の要旨を記します。

全米の障害者数は軽度から重度まで含め６００万人。９５年から９６年にかけて自閉症児は2万8000人いる。

インクルージョン教育への流れ。７５年に３歳から２１歳までの公教育を無料とする法律が成立、療育には早期の診断・査定、早期介入が必要なことから、８０年には０歳から無料とするように拡大。この結果、障害児教育は０歳から２１歳まで無料となった。９２年障害児をより拘束の少ない環境≒普通学級へ措置することを定める改正法が成立した。ただし、障害児を一律に普通学級に措置することを強制してはいないことに留意が必要。障害児のニーズにマッチするプログラムにつかせるということ。
障害児一人当たりの公教育費は３万３０００ドル。インクルージョン教育に政治が目を向けた背景についても考える必要がある。

インクルージョン教育実施に対して全米LD児親の会は反対運動を展開した。子どものためには専門的な知識とスキルと設備が必要と訴えた。インクルージョン教育は非現実的なインクルージョンまで強制するものではない。

障害児を受け入れる側の教師の考えはどうか。インクルージョン教育の必要性は理解しても、専門知識や経験の欠如から受け入れ難いと思っている。IEP（個別教育プログラム）の作成責任も大きな負担だ。
フルインクルージョン、パーシャルインクルージョン、完全に分離された特殊教育のうちどれが最も有効かを教師に問うた場合、パーシャルインクルージョンが有効と考えている教師が最も多く、次いで分離教育を挙げる者が多い。

インクルージョン教育を成功させるにはクラス内の障害児の数もカギ。ニューヨーク市の場合はキンダー（幼稚園）から小学校３年生までは１６人から１８人に担任とアシスタント２人が配置されている。障害児がいればさらに加配される。小学校中学年（４、５年）で１クラス２８人＋障害児８人、これに対して担任１人、障害児担任１人、アシスタントの計３人体制で、指導に当たっている。

普通学級を含め、障害児をどのような環境に措置するかの判断のベースは必須科目の学習効果がどの環境で最も向上するのか、必修科目以外の社会性、言語行動発達が期待されるか、本人にとってどのような能力が必要なのかなど。

日本におけるインクルージョン教育成功のための課題
フルインクルージョンは障害児のニーズに答えられるサービスが提供されなければ意味がない。従って以下のような環境整備が求められる。
・ クラス担任は障害児に対する教育を適正にかつ効果的に行なうことができる教員であること。障害児への指導、クラスマネジメントを効率的・効果的に行なうことができる能力を有していること。
・ 学校全体で係ること。特にクラス担任と校長等管理職は障害児への態度に留意すること。
・ クラス担任が障害児の不適切な行動に対応する技能を持っていること。（一部の自治体で普通学級在籍障害児へのサポーターを導入しているが、クラス担任が障害児への対応をサポーターに任せきりで連携が取れていないケースが多い。サポーターが休んだとき担任はどうするのか？）
・ 全ての児童に対する授業レベルが下がることのないような指導ができること。
・ 障害児の状態を随時把握していること。
・ 教師の授業をモニターし必要な指導研修を行なう。校長教頭も特別支援教育の専門家であることが求められる。
・ 人権問題と教育問題の混同を避ける。保護者の意見聞くことは法令上規定されているが、こどものニーズを客観的に見なければこどもも苦労することになる。
・ 個別教育プログラムの作成方法について全ての教師が共有すること。IEP作成のもととなる学際チームの設置が必要になる。一人の患者に専門家が出て診断査定に当る。（ソーシャルワーカーがまず資料を集める。小児科医、臨床心理士、言語聴覚士必要に応じて作業療法士、理学療法士、精神科医）
・ 大学の特殊教育の充実。双極性障害への知識も必要。実習期間の延長。
・ コーディネータの訓練。アメリカはソーシャルワーカーがこの役割りを担う。
・ 医療・福祉など専門家による支援チームが絶対に必要。（例えば児童精神科医の数は日本が１００人に対してアメリカは４万人）
・ 専門医が薬を処方した後、必ず家庭や学校からのフィードバックをもとにフォローすること。（リタリンをいわれるがままに処方するような精神科医など論外）
・ クラス全体の理解を求める努力
・ インクルージョン教育に対する保護者の理解の徹底。（健常児の保護者から必ず不満の声が上がる。何故、共生を教えるのか、根底の哲学、目標とするところを保護者に理解してもらうための粘り強い努力が必要。保護者の協力なくしてインクルージョン教育の成功はない）

日本人はひとたび決めた目標を達成するため、精密なプログラムを組み立てることに関しては極めて優れた能力を持っており、特別支援教育へのチャレンジも恐らく成功させるだろう。ただし、その過程で犠牲者も出てくるだろうと思っている。犠牲者となるのは特に現場の真面目な教師だ。燃え尽き症候群に陥らないことを願う。この国で犠牲者を出さないための方策は何か。教師の雑用からの解放と、モンスターペアレントの一掃だと私は感じている。

小学校における発達障害児支援充実のための提案。

つのだ：限られた施設、人を含めた資源のなかで、特別支援教育の理念を船橋市において少しでも前進させる方途として、夏休みを利用した集中的な指導という取り組みを実施の前提でぜひとも検討していただきたい。

私がこのような提案するのは、福岡県久留米市が５年前から試みているSTP(サマー・トリートメント・プログラム)を視察したことがきっかけになっている。久留米市のSTPはもともと久留米大学医学部の山下准教授がAD/HDを持つ子どもと家族への支援プログラムとしてアメリカの大学で開発された治療法のうち夏休みを利用したプログラムを日本でも実践しようと久留米市の小学校を会場に実施したところ、目に見える効果を上げたことからその後も毎年実施されているもの。

私たちが視察に伺った昨年夏のSTPでは、市内市外から参加した２３名の児童が午前中の教室での学習を終え、体育館でのキックベースを行っているところだった。２週間のプログラム、久留米市ではサマースクールと呼んでいるが、サマースクールもあと２日で終わるという時期の訪問だったが、一体どの子がAD/HDなのだろうかと思うほど落ち着いた雰囲気の中で、全員がスポーツに集中している光景が印象に残っている。

STP自体は精密に組み立てられたプログラムで、精通した医師をはじめ専門家の関与がなければ実施は難しい。それに加えて多くのスタッフが必要とされる。久留米市のSTPの場合でも参加児童２３名に対して関わっている大人の数は医師、看護師をはじめ、臨床心理士６名、３ヶ月前から研修を受けてきた学生ボランティア１６名、教員１８名が関わっていた。

ただ、実際に私自身STPの現場を訪れて感じたことは、本家のアメリカでは６週間のプログラムであるの対して、久留米市では２週間のプログラムで目に見える効果を上げている。船橋市においてもこれまでの発達障害児に対する指導について経験を積み重ねているなかで、週１回の通級指導にプラスする形で集中的な指導を行うことでより効果的な支援が行えるのではないか、少なくとも専門家による指導が週１回であることが最も有効であるということはないはずだ。そのために夏の休暇期間を有効に使うことも検討に値するのではないか。教育委員会のみならず福祉も協力することでよりよい支援策を編み出すことができるのではないか、ということ。

夏休みを利用した支援を行うとした場合、考えられるメリットとしては、まず、必要となる人員、ボランティアを含めかなりの人数が必要になるが、対象となる学生（教育・心理専攻）や市内小中学校の教員といった人員の確保は夏休み期間中だからこそできる。

また、集中的な指導による短期間での問題行動の改善はもとより、多くの教員が関わることによって障害に対する理解が進み、学級における指導法について多くを学ぶことができる。

保護者も参加することで家庭での子どもに対する接し方を学ぶことができる（本家アメリカのプログラムではペアレントトレーニングもセットだが、久留米市はそこまでは手は回っていない。船橋では福祉サービス部での実績を踏まえ学齢期までペアレントトレーニングを拡充できればベスト）。

さらに私自身現場を見て最大の効果と感じた点だが、子どもたちが集団の中で、中心的な役割を担うことで普段は問題児扱いされてばかりで得ることのできなかった自己の有能感を強化することができるなど、様々なメリットが認められたが、こうしたメリットはSTPに限らず夏休みを利用した集中指導のなかでも発揮できると考える。ぜひとも前向きに検討頂きたいと思うが、いかがか。

学校教育部長：「夏休みを利用した集中的な指導を」とういうことだが、現在、発達障害通級指導教室の夏休みの活動としては、対象児童を登校させ、「調理」や「ゲーム」等を通して、人との関わり方、人間関係をつくる力、社会生活を送る上でのルールを身につけるなどの指導をしている。

また、在籍校の担任との連絡会を開き、指導内容に関することや、在籍校での様子等の意見交換や情報交換を行っている。

提案の取組みについては、今後ペアレントトレーニングを教員の研修に取り入れ専門性を高めることや。特別支援学校コーディネータや通級指導教室担当者が中心となり、夏休みに保護者や児童への支援を行う等、本市で取組めることについて研究してまいりたい。

小学校に上がってからの、発達障害児など発達に何らかのつまずきのある子どもへの支援について…

つのだ：放課後ルームにおける発達障害児、気になる子への支援の現状について、どのような取り組みをしているのか。

子育て支援部長：放課後ルームにおける障害のある児童の対応については、専門家による講義やグループ研修、県が主催する研修など毎年数回にわたる研修を実施し、職員が共通の認識を保有し、様々なケースについて対応できるよう努めている。また、平成１６年から特別支援学校教員の経験者である巡回指導員２人が、障害のある児童が入所しているルームを訪問し、その生活状況を観察しながら、職員に適切な対応の仕方等について指導・助言を行っている。

さらに、小学校の特別支援学級のクラス担任や総合教育センターの巡回相談員の先生方とも随時、情報交換などの連係をしているが、今後も障害のある児童の支援について、教育委員会や学校等、関係部署との充実を図って参りたい。