つのだ： 医療センターの改革プランを踏まえて伺いたい。プランにおいて健全経営に向けての取り組みとして、市直営病院としての位置づけを維持する方針を明確にし、病院スタッフに安心して経営改革に当たることができるようにするために、早期の全部適用が必要ということから今議会に全部適用のための条例改正が提案されている。全部適用後に職員に期待することとしてプランでは「公務員として引き続き、地域医療の中核を担う使命・役割を果たしていけるよう、病院事業管理者のもと、スタッフ全員が病院の経営状況を正確に理解し、経営改革の具体的目標、実現に至までのプロセス等について共通の理解を持ち、一人一人が経営意識をもって病院内の活性化、魅力ある病院作り等に取組むことを強く期待する」云々としているが、これまでも経営改革の取り組みは行われてきたと思う。病院スタッフの経営改革への意識という点で具体的に現状の課題をどのように捉え、全部適用後にどのように変革してゆこうと考えているのか伺いたい。

 

医療センター事務局長：医療センターの経営における現状の課題としては（１）経営責任が必ずしも明確でなかった（２）院内を含む意思決定が迅速に行われていなかった（３）職員のコスト意識が希薄であった—ことが挙げられる。全部適用に移行することにより。事業管理者が病院経営の責任者となり、責任と権限が今まで以上に明確になる。
これまでの病院内での意思決定は、院長を中心とした管理会議において決定し、これを受けて事務局が市の関係部局と協議を行い、最終的な意思決定を行うというプロセスが多くあった。これからは、病院事業に精通している事業管理者が最終的な意思決定を行うことになり、院内でのコンセンサスが得やすくなるなど、変化する医療環境や２年に１度の診療報酬改定に、迅速かつ効果的に対応できる。
また、職員が経営に参加する意識を醸成させるためには、職員の目的意識や情報の共有化が特に重要となる。まずは、的確な経営分析を行い、経営状況に関する情報を院内広報や研修会により情報発信を行い、全職員が病院の経営状況を知り得る体制を整備して行く。
さらに、職員が積極的に患者サービスの向上への取り組みや経営改善策など提案できる制度を導入するなど、職員全員が医療サービスの向上と経営改善に取組んでゆく環境を作って行きたい。

☆質問の終わりに☆
私自身は、医療センターの体質を改善することは並大抵の努力ではできない、と思っています。
船橋市立医療センターの経営改善のために当面は地方公営企業法全部適用を目指すべきというのが専門家の結論でした。では、全部適用によって医療センターの経営は本当に改善するのか？同規模の１０病院程度の比較を試みましたが、うまくいっているところは皆無。唯一、経営状況の良い長崎市立市民病院も全部適用によって経営が改善したわけではなく、それ以前、全部適用前に院長のリーダーシップによって危機を脱していました。
かつてない自治体病院受難の時代にあって、求められるのは、一部適用から全部適用への形式的な制度の見直しではなく、これまでは「経営」を考えずともやってゆけた病院職員の意識を変革し、組織一丸となって改革に取組む気運を醸成できるリーダーを確保できるかどうか、それに加えて首長の理解、議会の理解が改革の正否のカギを握るというのが、とりあえずの結論です。
特に医療センターの場合は、これまで、どう転んでも赤字にならない、といっては語弊があるかもしれませんが、他の自治体病院に比べ手厚い一般会計からの繰入に守られてきたところがあります。
そこから、職員一丸となって改革に取組まねばならないとなった。改革の正否を握るのは、何よりも幹部職員が目標に向かって一丸となって取組めるか否かにかかっていると思います。
管理者には本当にご苦労様ですが、目標達成に向け病院職員全員が今まで以上に、よりよい医療センター作りに邁進する環境づくりに取組まれることを要望しました。

質問に対する答弁を踏まえて、今後の療育支援についての要望…

つのだ：就学前の発達障害児を含む気になる子どもの実態について、本市の幼稚園、保育園への実態調査では3.3％程度いるとのこと。もとよりこの調査は現場の教諭、保育士の主観によるところが大きいため、直ちに発達障害児の実態を表す数字だということはできないが、気になるのは調査結果の中でも示され、私自身現場の声を伺う中で多く耳にしたことは、「気になる子」は年々増えているということだ。

いずれにしても、幼稚園を含めた現場への巡回支援がこれから本格的に実施されるなかで、「気になる子」「支援を必要とする子」の実態が明らかになってくると思う。
そのうえで就学前の子どもに対する支援のあり方がこれから検討されてくるものと思うが、是非とも実態の把握を急ぎ、支援の必要な子どもに対しては早期に支援が講じられるよう積極的な取り組みを要望する。そのために必要な人材の確保について優先的に配慮して頂きたい。

（医療センターに）
つのだ：医療センターに（優秀な）児童精神科医を招聘していただきたい。自治体が発達障害児への支援を行っていくうえで医療との連携は不可欠である。自治体病院の経営環境が悪化し、特に都市部の自治体病院がなぜ自治体病院であり続けなければならないのか、その説明が強く求められているなかで、その一つの答えにもなるとも考える。難しいことは承知の上でぜひとも招聘に動いて頂きたいがいかがか。

健康福祉局長：専門医の数が少なく難しいが、医療センターとも相談して行きたい。

小学校における発達障害児支援充実のための提案。

つのだ：限られた施設、人を含めた資源のなかで、特別支援教育の理念を船橋市において少しでも前進させる方途として、夏休みを利用した集中的な指導という取り組みを実施の前提でぜひとも検討していただきたい。

私がこのような提案するのは、福岡県久留米市が５年前から試みているSTP(サマー・トリートメント・プログラム)を視察したことがきっかけになっている。久留米市のSTPはもともと久留米大学医学部の山下准教授がAD/HDを持つ子どもと家族への支援プログラムとしてアメリカの大学で開発された治療法のうち夏休みを利用したプログラムを日本でも実践しようと久留米市の小学校を会場に実施したところ、目に見える効果を上げたことからその後も毎年実施されているもの。

私たちが視察に伺った昨年夏のSTPでは、市内市外から参加した２３名の児童が午前中の教室での学習を終え、体育館でのキックベースを行っているところだった。２週間のプログラム、久留米市ではサマースクールと呼んでいるが、サマースクールもあと２日で終わるという時期の訪問だったが、一体どの子がAD/HDなのだろうかと思うほど落ち着いた雰囲気の中で、全員がスポーツに集中している光景が印象に残っている。

STP自体は精密に組み立てられたプログラムで、精通した医師をはじめ専門家の関与がなければ実施は難しい。それに加えて多くのスタッフが必要とされる。久留米市のSTPの場合でも参加児童２３名に対して関わっている大人の数は医師、看護師をはじめ、臨床心理士６名、３ヶ月前から研修を受けてきた学生ボランティア１６名、教員１８名が関わっていた。

ただ、実際に私自身STPの現場を訪れて感じたことは、本家のアメリカでは６週間のプログラムであるの対して、久留米市では２週間のプログラムで目に見える効果を上げている。船橋市においてもこれまでの発達障害児に対する指導について経験を積み重ねているなかで、週１回の通級指導にプラスする形で集中的な指導を行うことでより効果的な支援が行えるのではないか、少なくとも専門家による指導が週１回であることが最も有効であるということはないはずだ。そのために夏の休暇期間を有効に使うことも検討に値するのではないか。教育委員会のみならず福祉も協力することでよりよい支援策を編み出すことができるのではないか、ということ。

夏休みを利用した支援を行うとした場合、考えられるメリットとしては、まず、必要となる人員、ボランティアを含めかなりの人数が必要になるが、対象となる学生（教育・心理専攻）や市内小中学校の教員といった人員の確保は夏休み期間中だからこそできる。

また、集中的な指導による短期間での問題行動の改善はもとより、多くの教員が関わることによって障害に対する理解が進み、学級における指導法について多くを学ぶことができる。

保護者も参加することで家庭での子どもに対する接し方を学ぶことができる（本家アメリカのプログラムではペアレントトレーニングもセットだが、久留米市はそこまでは手は回っていない。船橋では福祉サービス部での実績を踏まえ学齢期までペアレントトレーニングを拡充できればベスト）。

さらに私自身現場を見て最大の効果と感じた点だが、子どもたちが集団の中で、中心的な役割を担うことで普段は問題児扱いされてばかりで得ることのできなかった自己の有能感を強化することができるなど、様々なメリットが認められたが、こうしたメリットはSTPに限らず夏休みを利用した集中指導のなかでも発揮できると考える。ぜひとも前向きに検討頂きたいと思うが、いかがか。

学校教育部長：「夏休みを利用した集中的な指導を」とういうことだが、現在、発達障害通級指導教室の夏休みの活動としては、対象児童を登校させ、「調理」や「ゲーム」等を通して、人との関わり方、人間関係をつくる力、社会生活を送る上でのルールを身につけるなどの指導をしている。

また、在籍校の担任との連絡会を開き、指導内容に関することや、在籍校での様子等の意見交換や情報交換を行っている。

提案の取組みについては、今後ペアレントトレーニングを教員の研修に取り入れ専門性を高めることや。特別支援学校コーディネータや通級指導教室担当者が中心となり、夏休みに保護者や児童への支援を行う等、本市で取組めることについて研究してまいりたい。

小学校に上がってからの、発達障害児など発達に何らかのつまずきのある子どもへの支援について…

つのだ：放課後ルームにおける発達障害児、気になる子への支援の現状について、どのような取り組みをしているのか。

子育て支援部長：放課後ルームにおける障害のある児童の対応については、専門家による講義やグループ研修、県が主催する研修など毎年数回にわたる研修を実施し、職員が共通の認識を保有し、様々なケースについて対応できるよう努めている。また、平成１６年から特別支援学校教員の経験者である巡回指導員２人が、障害のある児童が入所しているルームを訪問し、その生活状況を観察しながら、職員に適切な対応の仕方等について指導・助言を行っている。

さらに、小学校の特別支援学級のクラス担任や総合教育センターの巡回相談員の先生方とも随時、情報交換などの連係をしているが、今後も障害のある児童の支援について、教育委員会や学校等、関係部署との充実を図って参りたい。

つのだ：幼稚園を所管する教育委員会に。幼稚園に在園する発達障害児の支援について、これまでどのような支援を行ってきたのか、
また、障害児の指導のための補助金交付対象児童のうち、発達障害児の補助実績について伺う。こども発達相談センター等の通所証明によって補助金を交付している件数、これは気になる子どもに対する補助金交付と言い換えてもよいと思うが、この交付人数の推移について伺う。

学校教育部長：現在、コーディネータが、地域支援の一環として、私立幼稚園の園長会議に出席し、出張相談に関する説明を行い周知を図っている。具体的な支援として、幼稚園からの依頼を受け、コーディネータが訪問し、障害のある園児の状況を把握し、園児への関わり方等、具体的な支援の方法や、園全体の支援体制について、指導・助言を行っている。また、年長児については、小学校入学準備のために、幼稚園と小学校の生活の違いや、小学校へ上がるまでの手続き、持ち物等について説明を行っている。

こども発達相談センターが開設された平成１７年度の証明書による補助金交付対象人数は１２人、１８年度は１１人、１９年度は１２人、２０年度は２３人である。

つのだ：保育園の発達支援保育について。保育園入園後に発達支援保育の対象になった場合、それまで午後７時まで保育を受けられたものが、午後５時までとなってしまう。これは親に仕事を変われというに等しいが、専門医の診断で判定したわけでなく、発達審査会の判定だけでなぜ、このようなことが行われるのか、伺う。

子育て支援部長：発達支援保育は昭和４８年度から始まり、現在は公私立保育園で合計５４名の入所児童を受け入れている。

発達支援保育にあたっては、新規の入所希望児童については。保護者からの同意を受けて希望する保育園で５日間の体験入所を行い、この期間に公立保育園の園長、看護師で構成した観察員２名と、小児科の医師、私立保育園関係者、特別支援教育関係者、言語聴覚士、理学療法士、作業療法士、臨床心理士などで構成された船橋市発達支援保育審査会の委員１名が同行し保育観察を行い、発達支援保育の実施の適否について発達支援児認定基準に基づき、判定審査を行っている。

議員指摘のように、専門医での診断での判定審査ではないが、小児科医を含めた専門職員での判定審査をしているので理解いただきたい。なお、質問にあった保育時間については、発達支援を必要とする児童に対して、安全で的確な保育を実施する観点から、原則として１日につき８時間以内をお願いしているところである。

しかしながら、発達支援保育の対象となることで、保育時間が短くなるなど、保護者の就労状況に大きく影響が及ぶと考えられる場合では、児童の心身の状況に合わせて時間外保育での受け入れを行っている。

新年度（２１年度）予算案を審議する３月議会では、就学前の発達障害児など発達につまずきのある子どもへの支援を充実するため新たに実施されれる私立幼稚園等への専門家チームによる巡回支援について具体的な内容を質問するとともに、就学前から小学校までの総合的な支援体制づくりが急務だとの思いから種々質問をしました。今回は質問が多岐にわたるため、何回かに分けて概要を報告します。

（１）は就学前の保育園・幼稚園における気になる子の実態と支援についてです。
つのだ：発達障害児を含む発達に何らかのつまずきのある子、あるいはそれが疑われる子に対してできるだけ早期に、可能な限りの支援を行うことの重要性が指摘されていることを踏まえ、本市の現状と今後の取り組みについて何点か質問したい。

・就学前の発達障害児の実態についてどのように把握し、今後の支援のあり方についてどのように考えているのか伺う。

・２１年度からスタートする幼稚園等に対する巡回支援について、現場では
「本を読んだりして勉強しているが、本当のこれで良いのかと思いながらやっているのが現状。指導計画づくりのアドバイスまでやってもらえればありがたい」「１学期に２回くらい行政から巡回に来てくれて、「どうですか？」から始めてもらいたい。気になる子の親に「ちょっと専門家に見てもらったら」とはいえない。「今度来るから相談してみれば」なら言える」「気になる子の指導は独学でやっている。

私たちは幼稚園教諭の専門性はあるが発達障害児の専門家ではない」「支援は小学校に上がってからでは遅い。希望する園に定期的に巡回して貰えるとありがたい」など、専門家による支援を求める声は強いが、具体的にどのような支援を考えているのか伺いたい。

福祉サービス部長：昨年１１月に市内保育園や幼稚園など１０９園を対象とした実態調査を実施した。９１圓から回答があり、気になる子の割合は3.3%、障害児0.5%だった。「気になる子」は増えている意見が複数寄せられており、日々の保育への戸惑いや困難さを感じている状況もみられた。対応策として、療育の専門機関や学校などとの連係が必要、専門家が実情を見て保護者への橋渡しやアドバイスが欲しいなどの要望が寄せられている。

幼稚園に対する巡回支援について、２１年度は臨床心理士等の専門職を確保し、対象を２０年度の公立保育園から私立の幼稚園・保育園まで拡大するための準備を進めている。

巡回方法としては、目的を園の支援と位置づけ、園の職員の困り感に寄り添って一緒に考えて行く。巡回支援の職種は、臨床心理士、言語聴覚士、理学療法士、作業療法士、保育士の各専門職を考えているが、それぞれの園の状況に合わせて、必要のある専門職がチームを組んで訪問するとともに、園職員も含めた専門職相互の恊働のなかで、気になる子を理解し、よりよい発達を目指してゆきた。
巡回の回数としては、年２回、市内保育園・幼稚園等に希望を取ったうえで訪問する予定でいる。

つのだ：幼稚園在園の障害児指導のための補助金（一人当たり７万円）のうち、障害者手帳所持以外の気になる子（子ども発達相談センターの通所証明等）に対する補助交付人数は？

学校教育部長：子ども発達相談センターが開設した平成１７年度は１２人、１８年度１１人、１９年度１２人、２０年度２３人である。

東葉高速鉄道飯山満駅をはさんで南北に広がる２１・６ヘクタールを整備する「飯山満土地区画整理事業」。当初、平成３年度から８年度までの予定が様々な事情で進捗が遅れ、いまは平成２２年度まで期間を延長して事業が進められています。芝山団地から駅前までの都市計画道路の開通やそれに伴うバス乗り入れなど地域住民の目にも進捗が実感できるようになってきているとはいうものの、事業期間のさらなる延長は避けられない状況です。

「事業の見通しを丁寧に説明して欲しい」という市民要望を踏まえ、今後の具体的な整備計画の説明を求めるとともにバブル以降の地価下落など環境変化によって税金投入という市民負担が発生する恐れがあることについて、行政の考えを質しました。

区画整理の総事業費１０９億円に対する１９年度末現在の進捗率は事業費ベースで２６％、面積ベースでは３４％に止まっており、事業期間の再度の延長は避けられません。

この事業はバブル期に計画されたため、保留地処分による収入見込みは現時点で当初の半分から３分の１程度に落ち込んでおり、不足額が生じる可能性が高くなっています。対策を質したところ、市側は期間の延伸を含む次回の事業計画の変更では、支出削減のため効率的な事業展開を図るため設計の変更も含め地権者と協議していくとの考えを示しました。また、収入面では新たな資金確保を検討すると述べましたが、具体的な方策は示せないのが現状です。

巨額の長期債務を抱える東葉高速鉄道の経営改善のためにも区画整理事業の完成が急がれます。

国も運賃収入拡大につながる飯山満土地区画整理事業も含めた沿線開発に最大限の協力を約束しています。折角、国が最大限の協力といっているのですから、そのためにはどのような手法があるのかもっと知恵を絞るべきです。
最終的に市民負担が極力生じないようにするためにも、例えばまちづくり交付金などの活用可能性なども含め検討し、国に対しても積極的に働きかけてゆくことを訴えました。